Corona epidemien er ikke en ”Sort Svane”, men den har en ”tyk hale”

Akutafdelingen på Centralsygehuset i Herning (Foto: Ole Sørensen)

Nassim Taleb blev berømt på sin bog ”The Black Swan” (1), om chok-virkninger fra det helt utænkelige. Det gjorde ’sorte svaner’ til et begreb og mange har ment at corona epidemien var en sådan ’sort svane’. De hævdede ’at den kom helt bag på os’ eller i det mindste at ’vi var dårligt forberedt’. Men det er ikke korrekt, epidemier har plaget menneskeheden gennem hele vores historie, og længe forinden. Christian IV udstedte en pestforordning i 1625 (2), den første danske epidemilov kom i 1915, og i 2013 udarbejdede Sundhedsstyrelsen ”Beredskab for pandemisk influenza”, del 1 og 2 (som kan tilpasses andre epidemiske scenarier, som f.eks. SARS, står der i indledningen), så Danmark (og det meste af resten af verden) var godt forberedt. Corona epidemien var ikke en sort svane.

 

Til gengæld har sandsynlighedsfordelingen for epidemier en ”tyk hale” (fat tail). Det har Cirillo og Taleb vist i artiklen ”Tail risk of contagious diseases” (3) gennem en analyse af 72 større epidemier, fra pesten i Athen i 429 før Kristus til Dengue feberen i 2019-20.

 

I mange situationer er man interesseret i at bestemme ekstreme værdier fra en fordeling, f.eks. det største højvande der kan forekomme, det værste jordskælv man kan forvente eller hvor mange mennesker der risikerer at omkomme under en epidemi. Teorier for bestemmelse af ekstreme værdier er specielt af interesse, hvis man har at gøre med meget skæve fordelinger. Cirillo og Taleb viser at fordelingen af de 72 kendte, større epidemier, er ekstremt skæv, med en lang og tyk ”hale” (der kan beskrives med en generaliseret Pareto model, og kun befolkningens størrelse sætter en øvre grænse for epidemier). Konklusionen er, at det værste udfald af en epidemi ikke er forudsigeligt, men at konsekvenserne kan være katastrofale. Det betyder (skriver Cirillo og Taleb) at beslutninger skal baseres på ”(det ikke-naive) forsigtighedsprincip”.

 

To fundamentalt forskellige holdninger til epidemien

Afhængigt af om man tror på teorien om den ”tykke hale” eller ej, kan man anlægge 2 (og kun 2) fundamentalt forskellige  holdninger til epidemien:

1) man kan forsøge at bekæmpe epidemien, eller

2) man kan forsøge at leve med epidemien.

 

Det er vigtigt at understrege, at der er tale om 2 fundamentalt forskellige, alternative løsninger, ikke om forskellige grader af bekæmpelse af epidemien. Inden for hver af de 2 kategorier, er der naturligvis mange forskellige varianter, især hvis man forsøger at leve med epidemien.

 

I store dele af Østasien valgte man den første holdning, mens man i det meste af Vesten foretrak den anden.

 

Der er omkostninger forbundet med begge løsninger.

 

Omkostninger ved at bekæmpe epidemien

Det vigtigste redskab til at bekæmpe en epidemi, er det gammelkendte: karantænesætning. Tilrejsende bliver sat i karantæne, og det samme bliver mennesker der er smittede eller mistænkt for at være smittede. Der er tale om tvang, som harmonerer dårligt med Grundlovens frihedsrettigheder eller med de forskellige menneskerettighedskonventioner, også selv om man ikke vil gribe til så drastiske midler som man gjorde i Milano under den Sorte Død, hvor man tilmurede døre og vinduer på de huse hvor der var smittede.

 

Karantæne for tilrejsende rammer den kosmopolitiske klasse hårdt. De travle ledere har ikke tid til at være i karantæne, hver gang de vender tilbage fra besøg hos deres internationale kollegaer. Karantæne for tilrejsende har også en ideologisk omkostning. Hvis man ”er mere mellemfolkelig, end folkelig” er karantæne for udlændinge en ”egoistisk” og ”nationalistisk” foranstaltning, der harmonerer meget dårligt med ”solidariteten med det internationale samfund”. En af de eneste reaktioner der kom fra EU i starten af epidemien, var da også, at man skulle holde grænserne åbne. Der var ingen ”lægefaglig evidens” for at lukkede grænser havde nogen effekt, som direktør for Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, sagde på et pressemøde, efter at Mette Frederiksen havde lukket de danske grænser.

 

Et andet, lidt nyere, redskab til bekæmpelse af epidemier, er smitteopsporing. Idag kan det gøres meget effektivt, gennem brug af alle de digitale spor vi efterlader os, via mobiltelefoner, kreditkort, rejsekort m.m. I Hongkong har sundhedsmyndighederne fået lov til at bruge politiets supercomputer, til at holde styr på den uhyrlige mængde af data. Det kan Google nu også klare, hver måned får jeg en rapport, der fortæller mig hvor langt jeg har gået og kørt i bil eller tog, og hvilke steder jeg har besøgt. Har jeg været til en udstilling på Nivågård, får jeg et billede af museet, og også et billede af Trekosten, hvor vi spiste frokost bagefter. Hvis politiet vil bruge den slags data, må de først indhente en dommerkendelse, men den får de tilsyneladende uden det store postyr. Endnu har jeg ikke hørt om at Styrelsen for Patientsikkerhed, der står for smitteopsporingen, skulle have brugt mere avanceret udstyr end en telefon, og alt det andet ville sikkert også være i 180 graders modstrid med EU’s persondatalovgivning. Men som generaldirektøren i WHO siger, er det uhensigtsmæssigt at forsøge at bekæmpe en ildebrand, med bind for øjnene.

 

Massetest kunne være et nyt led i smitteopsporingen, men kræver nok at testene bliver mere præcise, de massetest man forsøgte sig med i Slovakiet i november og december, havde ikke den helt store effekt.

 

Hvis smitten kommer helt ud af kontrol, kan det være nødvendigt med nedlukninger, men det er en midlertidig nødløsning. Nedlukninger kan nok reducere smittespredningen, men de forstørrer også de virkninger som epidemien allerede medfører i sig selv, de øger faldet i den økonomiske aktivitet og øger ledigheden, og de har en lang række andre følgevirkninger ud over de økonomiske. Med en nedlukning bekæmper man ikke smitten, men sikrer at den fortsat breder sig i samfundet, dog med en reduceret hastighed (med mindre man lukker helt, så dør smitten, men det gør samfundet også, som de indemurede milanesere). Vil man bekæmpe en epidemi er de vigtigste værktøjer fortsat karantænesætning og smitteopsporing, man skal koncentrere kræfterne om der hvor smitten er, og få lukket smittekæderne, så resten af samfundet kan fungere nogenlunde normalt.

 

Omkostninger ved at leve med corona epidemien

Her bliver det rigtig svært, de omkostninger er nok umulige at opgøre. De er blandt andet afhængige af i hvilken grad man forsøger at bremse, eller afbøde, epidemien. Gør man ikke noget, og ændrer befolkningen ikke adfærd, kan man regne med at en epidemi som coronaen bliver overstået på 12-13 uger. Men det ville medføre at sundhedssystemet blev blæst helt omkuld, så alle lande i Vesten valgte i første omgang at følge ”den grønne kurve”, istedet for ”den røde kurve”. Kurven skulle ”flades ud” så sundhedssystemet kunne følge med. Men hvor epidemien ville have været overstået iløbet af 3 måneder med den røde kurve, ville det med den grønne tage et år eller mere. De grønne og røde kurver findes på utallige sprog.

 

Den grønne kurve skulle sikre at størstedelen af befolkningen blev smittede, og blev immune, således at epidemien ville dø ud af sig selv, uden at sundhedssystemet brød sammen undervejs. Men det er ikke så nemt at styre en epidemi, så indgrebene fik ofte smitten til at falde mere end planlagt, og nå så lavt et niveau, at flokimmuniteten fortonede sig i det fjerne. Hvad hjælper det at kun få procent af befolkningen er blevet immune? Her midt i februar 2021, knap et år efter at epidemien kom til Danmark, er der næppe mere en 8% der er blevet immune som følge af smitte, og omkring 3% som er blevet det takket være vaccine.

 

De indgreb der skulle undgå ”den røde kurve”, harmonerede heller ikke særlig godt med Grundloven, eller med menneskerettighedskonventionerne, men det gjorde tilsyneladende ikke noget, for det var der taget højde for i epidemiloven, og i supplerende hastelove, som blev vedtaget af hele folketinget (hvorfor skulle man ikke kunne gøre det samme for karantæne og smitteopsporing?). Indgrebene havde meget store økonomiske, sociale og psykiske følgevirkninger. Faldet i Danmarks bruttonationalprodukt (BNP) i 2020 skønnes at blive på 3,7%, eller 86 milliarder kroner. I England, som er hårdere ramt end Danmark, siges det økonomiske tab i 2020 være det største i 300 år. Hvad der venter os forude af covid-19-senfølger, ’Men in Black’ og effekterne af nedlukning af skoler, forretninger, restauranter, kulturliv m.m. og af ensomhed og mistrivsel, er svært at sige.

 

Og så er der dødsfaldene. Fra starten af epidemien kunne man, på grundlag af tal fra Kina, se at det initiale reproduktionstal, R0, var omkring 3, og da epidemien kom til Danmark, beregnede Statens Serum Institut værdier på 3-6 for R0. Alligevel antog sundhedsvæsenet, noget uforsigtigt, at R0 var 2,5. Det ville betyde at man kunne nøjes med at 60% af befolkningen skulle smittes, før man nåede flokimmunitet. Men dermed ville epidemien ikke være overstået. Ved de 60% ville smitten toppe, og herefter aftage, men før den var væk, ville over 80% af befolkningen være blevet smittet.

 

Man vidste også fra Kina, at man kunne forvente en dødelighed (Infection Fatality Rate, IFR) på 0,3-1,0% af de smittede, for en befolkning med en aldersfordeling som den danske. Med forsigtighedsprincippet ville man anvende 1%, og det ville have været klogt, for det har vist sig at holde stik i Europa. Store målinger af forekomsten af antistoffer hos befolkningen i England og Spanien, har givet en IFR på omkring 1%. Efterhånden som lægerne er blevet dygtigere til at behandle covid-19, er det tal nok bragt lidt ned (med måske 15% i Danmark), men fra starten af epidemien måtte man forudse, at man for at opnå flokimmunitet i Danmark, forsigtigt måtte regne med 5.800.000×0,8×0,01 = 46.400 dødsfald (”uforsigtigt” kunne man måske nøjes med 14.000).

 

Ville det være en katastrofe? Det var (og er) der meget delte meninger om, for man vidste også at omkring 90% af de døde ville være over 70 år gamle og/eller syge. Sundhedsøkonomer kunne berolige med at der ikke ville gå mange ”kvalitetsleveår” tabt, og nationaløkonomer kunne fortælle at landets produktionskapacitet ville lide minimal skade, når flertallet af dødsfaldene skete blandt pensionister.

 

I Østasien er der mange der respekterer de ældre, og sætter pris på dem som nyttige medlemmer af samfundet, mens der i Vesten er mange der betragter de ældre som en byrde. I debatten er der hyppige udsagn om, at det næppe kan betragtes som en tragedie når en multisyg 80-årig dør på et plejehjem, og som Lars Løkke Rasmussen sagde på DR2, er der mange flere der dør af lungecancer (gad vide om han stadig ryger?). I USA var der yngre mennesker (millennials) der priste epidemien som noget af en velsignelse, og kaldte den for ”the boomer remover”. Om dødsfaldene udgør et tab, eller det modsatte, afhænger af øjnene der ser.

 

Dertil kommer så de uforudsigelige konsekvenser af fremtidige mutationer.

 

Hvem besluttede at Danmark skulle gå fra at bekæmpe epidemien til at leve med den?

”Grønnegård-rapporten” (4) giver en fortrinlig oversigt over håndteringen af epidemien i foråret 2020, men den giver ikke svar på ovenstående spørgsmål, ja den rejser ikke engang spørgsmålet.

 

Før smitten begyndte at sprede sig internt i Danmark, fulgte sundhedsvæsenet en ”inddæmningsstrategi” (containment strategy). Styrelsen for Patientsikkerhed stod for smitteopsporing og isolation af rejsende fra områder med smitte. Da det ikke lykkedes at holde Danmark fri af smitten, skiftede man til den såkaldte ”afbødningsstrategi” (mitigation strategy). I realiteten opgav man nu at bekæmpe epidemien, for istedet at leve med den.

 

Sundhedsstyrelsen udsendte den 10. marts en anbefaling til sundhedsvæsenet om at ”nedskalere” opsporing og karantænesætning og Styrelsen for Patientsikkerhed udsendte en pressemeddelelse om at man ophørte med smitteopsporing. Samtidig med at regeringen påbegyndte nedlukningen af Danmark ophørte sundhedsvæsenet med at bruge de 2 vigtigste værktøjer til epidemibekæmpelse: karantæne og opsporing. Det lyder måske ulogisk, men er det ikke: det var ikke længere målet at bekæmpe epidemien, nu skulle den sprede sig i samfundet, blot skulle nedlukningerne sikre at det ikke skete for hurtigt.

 

Men Grønnegård-rapporten belyser ikke hvordan denne fundamentale beslutning blev truffet, eller på hvilket grundlag det skete. Man får det indtryk at ”afbødningsstrategien” blot adskilte sig fra ”inddæmningsstrategien” gennem en lidt anden fordeling af ressourcerne.

 

Rapporten gengiver WHO’s udtalelser fra 16. marts, om at man i verden uden for Kina har ”set en voldsom stigning i brugen af fysisk afstand, såsom nedlukning af uddannelsesinstitutioner og aflysning af sportsbegivenheder og lignende arrangementer. Fikspunktet i virus­bekæmpelsen – testning, isolering af smittede og kontaktopsporing – har derimod haltet bagefter.” Nedlukninger, bedre hygiejne m.m. kan mindske smittespredningen, men: ”I sig selv er det dog ikke nok til at bekæmpe pandemien.”

 

WHO’s udtalelser får ikke rapporten til at overveje, hvorfor man i Danmark, 5 dage forinden, har opgivet ”fikspunkterne” i virusbekæmpelse. Det gør ECDC’s anbefaling, fra 2. marts (5), heller ikke: ”Hav fokus på overvågning, epidemiologisk undersøgelse, kontaktopsporing, håndtering af nære kontakter til smittede personer og øjeblik­kelig påvisning og isolation.”

 

Rapporten påviser betydelige uoverensstemmelser mellem sundhedsvæsenet og statsministeriet, specielt med departementschefen, som gang på gang indskærper at der skal anlægges et ekstremt forsigtighedsprincip, helt i tråd med Cirillo og Talebs anbefaling. Det er muligt at statsministeriet har forsøgt at fastholde en bekæmpelse af epidemien, og ikke ændre strategi til at søge flokimmunitet, men det fremgår ikke klart af rapporten. Hvem der besluttede at man skulle ophøre med epidemibekæmpelsen og istedet lade hovedparten af befolkningen blive smittet med covid-19 (langs den ”grønne kurve”), og på hvilket grundlag denne beslutning blev truffet, fortaber sig i tågerne.

 

Det er måske for meget at sige, at beslutningen om at skifte strategi var katastrofal, men det er ikke meget galt. Hvis man skal følge den ”grønne kurve”, er man hele tiden nødt til at kontrollere at smittespredningen holder sig på et passende niveau, og ikke løber løbsk. Midlet hertil er at skrue op og ned for nedlukninger af hele samfundet, med alle de alvorlige økonomiske, sociale og psykologiske konsekvenser som det medfører. Og risikoen er at det aldrig hører op. Nu gik vi lige og troede at vaccinerne skulle skaffe os den eftertragtede flokimmunitet, men så muterer virussen. Det burde mildest talt ikke komme som en overraskelse, at virussen finder vej uden om antistoffer og vacciner. Det burde heller ikke komme som en overraskelse, hvis nye mutationer er mere dødelige eller hvis de angriber andre aldersgrupper, man kan jo blot kaste blikket tilbage på den Spanske Influenza i 1918-19.

 

Konklusion

SARS-Cov-2 var ikke en sort svane, den kom ikke bag på os, menneskeheden har gennem alle tider været plaget af epidemier, og alene i dette århundrede er det lykkedes at nedkæmpe 2 angreb af coronavirus: SARS og MERS. Da det ikke lykkedes kineserne at inddæmme den nye coronavirus (eller måske slap de den ud bevidst for at ødelægge Vesten, som nogle mener), slog vi armene i vejret og sagde: ”Vi kan intet stille op, vi må overgive os til covid-19”.

 

Den defaitisme har kostet Vesten dyrt, nu skønnes det at Kina vil overhale USA som verdens største økonomi allerede i 2028. Vestens moral er på nulpunktet. De fleste steder har man siden den første bølge i foråret 2020 ført hvad vismændene (6) kalder en ”undertrykkelsesstrategi” (suppression strategy), efter princippet ”hammeren og dansen”. Den første bølge blev slået ned ved hjælp af store nedlukninger, og derefter håbede man på at kunne holde smitten på et lavt niveau, indtil vaccinerne kom. Men ”håb er ikke en strategi”, som Statsministeriets departementschef skrev til Sundhedsstyrelsen allerede i februar 2020. ”Håb” har samme effekt som middelalderens hellige processioner. Med en ineffektive smitteopsporing og frivillig isolation, lykkedes det ikke at holde smitten i skak, og hammeren måtte ibrug igen, og efterhånden er der ved at opstå et mismod, hvor det vrimler frem med forslag om, at man må se i øjnene, at virussens mange mutationer kan neutralisere de første vacciner, man må indstille sig på at leve med coronaen, lukke op for samfundet igen og acceptere nogle flere dødsfald. Det ville være en meget farlig kurs. Udviklingen af virussen er uforudsigelig og kan stadig føre til en katastrofe langt værre end hvad vi hidtil har set.

 

Fat mod! Skift spor, og kom igang med at bekæmpe smitten, jeg er sikker på at vi kan få masser af gode råd og vejledning fra Taiwan, Sydkorea, New Zealand og Australien. Det største problem bliver nok at få den kosmopolitiske klasse til at sluge nogle kameler.

Per Ullidtz

(1) Nassim Nicholas Taleb ”The Black Swan. The Impact of the Highly Improbable”, Random House, 2007.

(2) https://danmarkshistorien.dk/leksikon-og-kilder/vis/materiale/christian-4s-pestforordning-1625/ ”Forordning Huorledis i Pest / Blodsot / oc saadanne smitsomme Siugers tid / skal forholdis”.

(3) Pasquale Cirillo & Nassim Nicholas Taleb ”Tail risk of contagious diseases”, Nature Physics, 25 May 2020 https://www.nature.com/articles/s41567-020-0921-x#Tab1

(4) Jørgen Grønnegård Christensen m.fl. ”Håndtering af covid-19 i foråret 2020”, Folketinget, Januar 2021 https://www.ft.dk/-/media/sites/ft/pdf/publikationer/haandtering-af-covid19-foraar-2020.ashx

(5) »Outbreak of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19): increased transmission globally – fifth update«, ECDC (European Center for Disease Prevention and Control), den 2. marts 2020 (gengivet af Grønnegård).

(6) Carl-Johan Dalgaard m.fl. ”Danske økonomi, efterår 2020”, De Økonomiske Råds formandskab, efterår 2020 https://dors.dk/vismandsrapporter/dansk-oekonomi-efteraar-2020

Del på Facebook

ANDRE LÆSER OGSÅ…